מהו שיפוי ומהו פיצוי? מה זה בכלל אומר ואיך זה קשור לפוליסת ביטוח? כאן ייעשה סדר בעולם המושגים של הביטוח.
זאת ועוד, לעיתים מונחים שנשמעים דומים למדי הם למעשה שונים ולהבדלים ביניהם עשויות להיות משמעויות נכבדות.
תגמולים בביטוחי בריאות
לפני שנבין מהם "פיצוי" ו"שיפוי" נסביר ששני הביטויים הללו מיצגים תגמולים שמשולמים מחברות הביטוח, לאחר שאושרה תביעתו של המבוטח. שני הביטויים הללו גם יחד מקושרים על פי רוב לביטוחי בריאות, בין אם הללו עוסקים בהיבט של טיפול תרופתי ובין אם הללו עוסקים בהיבט של טיפול ניתוחי, אבחונים, חוות דעת שניה, טיפול סיעודי ממושך, מעורבות בתאונה בבית או בעבודה וכן הלאה.
מהו שיפוי?
חשוב להבין שתקבול מסוג שיפוי ניתן למבוטח לא רק לאחר שתביעתו אושרה, אלא גם לאחר שהוצגו אסמכתאות על סכומי כסף ששולמו על ידו. במילים אחרות, חברת הביטוח לא תשלם ללא הוכחת נזק וללא מסירת קבלות. זאת ועוד, מכיוון שמדובר על תקבול בגין הוצאות שהוצאו, סכום התקבול מוגבל ואין אפשרות למצב של "כפל ביטוח" (פיצוי כפול) גם אם למבוטח היו שתי פוליסות דומות ועם כיסוי דומה.
מהו פיצוי?
לעומת תקבול מסוג שיפוי, ניתן בהחלט לקבל פיצוי כספי מחברת הביטוח גם בגובה שעולה על ההוצאות שהוציא המבוטח וגם בלי שהיו לו הוצאות ישירות כלל. אין כל צורך להציג קבלות ובהחלט יכול להיות מצב של תשלום כפול בגין אותו נזק או פגיעה, בזכות קיומם של כמה פוליסות במקביל.
יתרונות, חסרונות ודגשים
- הוכחת נזק והוצאה כספית – כדי לקבל תקבול של שיפוי יש צורך להוכיח קיומה של הוצאה ישירה, בדרך של קבלה או אסמכתא אחרת. על מנת לקבל תקבול מסוג פיצוי, לאחר אישור התביעה, אין כל צורך להגיש קבלות.
- עלות הביטוח – למרות שאין הדבר נחשב לכלל בל יעבור, על פי רוב פוליסות מסוג פיצוי יהיו יקרות יותר לעומת פוליסות מסוג שיפוי (מבחינת פרמיה).
- תקרת ביטוח – בשני סוגי התקבול תהיה תקרה של סכום הביטוח. עם זאת, במקרה של שיפוי, מלבד תקרה מוגדרת יש גם תקרה של עלות הטיפול הרפואי בפועל.
- נזקים ישירים ועקיפים – תקבול מסוג פיצוי יכול לכסות גם נזקים עקיפים (אבדן ימי עבודה, למשל), שאינם מגובים בקבלות.
