פערים במחירי השתתפות עצמית

מחירי ההשתתפות העצמית בקופות החולים

לפני מעל 20 שנה, שירותי הבריאות מומנו על ידי דמי חבר, אשר רק מי ששילם אותם, היה זכאי לקבל שירותי בריאות. דמי חבר אלו, שולמו על בסיס וולונטרי ולא היו חובה.

למדינת ישראל, כמדינת רווחה, היה חשוב להסדיר את שירותי הבריאות ולהרחיבם כך שיינתנו לכל אוכלוסיית המדינה, ועל כן, בשנת 1995 נקבע חוק בריאות ממלכתי, אשר בין השאר, קבע סל בריאות אחיד לפיו מחויבות לפעול כל קופות החולים.

סל הבריאות כולל רשימת שירותים ותרופות אשר ניתנים בעלות מופחתת, תמורת השתתפות עצמית סמלית, הבאה לידי ביטוי בתעריף קבוע או באחוז מסוים מעלות התרופה/ השירות המקוריים.

תרופה ושירות אשר אינם כלולים בסל הבריאות, עלותם נתונה לשיקול דעתן של קופות החולים, והן אף אינן חייבות לספק אותן.

אליה וקוץ בה – ממצאים

למרות השאיפה של משרד הבריאות לסייע למבוטחי קופות החולים במימון תרופות ושירותים, מחקרים רבים מצביעים על כך שבין 10% ל- 30% מהציבור, מוותר על טיפולים ותרופות מכיוון שאין הוא יכול לעמוד בעלויות אלו.

לדוגמא, נמצא כי 18% מהאמהות שנדרשו לרכוש אנטיביוטיקה לילדם, לא עשו זאת משיקולים כלכליים, ונמצא, על פי סקר שנערך במכון גיאוקרטוגרפיה, כי כ-43% מהנבדקים אינם מאמינים כי יהיה ביכולתם לממן טיפול שאינו כלול בסל הבריאות.

במחקר שנערך על ידי שירותי בריאות כללית בקרב 235 מטופלים הסובלים ממחלות כרוניות (סוכרת, לחץ דם גבוה וכדומה) ואינם מסוגלים, מבחינה כלכלית, לממן את התרופות הנחוצות להם, קיבלו הם "כרטיס אשראי" מיוחד שאפשר להם לרכוש את התרופות להם הם זקוקים, ללא עלות (במימון "עמותת לוטוס").

תוצאות המחקר, שבחנו את מצבם הבריאותי של המטופלים לפני ואחרי ההתערבות (מתן כרטיס האשראי), הצביעו על כך שבקרב מעל 50% מהמטופלים שסבלו מלחץ דם גבוה, נמדדה ירידה של 4 עד 7 מ"ג, כמו כן, נרשמה ירידה ברמת ההמוגלובין והכולסטרול. ההטבה נמשכה לפחות שנה לאחר תחילת המחקר.

גם מהדו"ח המסכם שהוציא משרד הבריאות בסוף שנת 2010, נראה כי ההוצאה הממוצעת של קשישים עשויה להגיע לאלפי שקלים בשנה, והיא יוצרת פער בין ההשתתפות העצמית של הקשישים להשתתפות העצמית של הנוער והצעירים, ולו רק בגלל כמות הטיפולים והשירותים אותם הם נוטלים, מבצעים.

השינויים שמוביל משרד הבריאות

פער זה, יחד עם הנתונים שהוזכרו לעיל, מצביעים על כך שרבים מהמבוטחים בישראל, אינם יכולים להרשות לעצמם לקנות תרופות ושירותים, מכיוון שאלו מהווים נטל כלכלי עבורם.

עובדה שיוצרת מעגל של הימנעות, בו החולים והקשישים נמנעים מלרכוש תרופות ולקבל שירות במחיר רגיל, וכך הם מגיעים לאשפוז, שעלותו, עבור המדינה וקופות החולים, גבוהה הרבה יותר.

עקב כך, ומסיבות נוספות, פועל משרד הבריאות להקל על החולים את היקף עלויות ההשתתפות העצמית, ועד כה בוצעו מספר פעולות עיקריות:

• ביטול אגרת טיפת חלב שמנעה מההורים לחסן את ילדיהם בגלל קשיים העלות הגבוהה.

• הנמכת שיעור ההשתתפות העצמית מ-15% ל-10%.

• טיפולי שיניים לילדים עד גיל 10

כמו כן, פועלים במשרד הבריאות להנהגת מספר שינויים נוספים בסל הבריאות, כגון: טיפולי שיניים לילדים עד גיל 18  ולקשישים מגיל 70, איזון עניין אי ההתאמה של ההשתתפות העצמית ליכולתו של המטופל, תקצוב בתי החולים הפסיכיאטריים, הכנסת חלק מהשירותים הקיימים בביטוחים המשלימים, לתוך סל הבריאות ועוד.

דעו את זכויותיכם

כאמור, אחת הסיבות להימנעות מטיפולים ונטילת תרופות, היא עקב מחירם היקר, אך לא פעם, זכאים החולים להטבות שונות אשר אין הם מודעים להן, ולו היו מכירים אותן, היו פועלים הם באופן שונה.

למשל, בכל קופות החולים מונהגת תקרת השתתפות עצמית לחולים שהוגדרו כרוניים, בסך שהינו בין 270 ₪ לחודש ועד 801 ₪ לרבעון. בקרב קשישים שהגיעו לגיל פרישה ומקבלים אבטחת הכנסה, הסכום נמוך ב-50%.

כמו כן, תרופות ושירותים מסוימים, עשויים להינתן בתעריפים שונים בקופות החולים, ולפעמים כדאי לבצע סקרי מחירים, ולבסוף, התשלום עבור טופס 17 (אגרת ביקור) נע בין 25 ל-28 ש"ל לרבעון קלנדרי, ולא לכל ביקור.

ראו גם:

שינוים במחירי השתתפות ברכישת תרופות בקופת חולים כללית