הבדלי שירותים של קופות חולים בין מרכז לפריפריה

שירותי קופות החולים הניתנים לתושבים ברחבי הארץ אמורים להיות שווים בכל מקום, שכן כל אחד מחברי קופת החולים משלם דמי חברות דומים בלי קשר למקום מגוריו. אולם, האם שירותים שחבר קופת החולים מקבל זהים בכל רחבי הארץ? כלל לא בטוח. ההנחה כי גובה התשלום האחיד מאפשר לתושבי פריפריה ליהנות משירותים רפואיים בדומה לתושבי המרכז מתבררת לאחרונה כלא מדויקת.

מרוויחים יותר – מקבלים יותר

במסגרת סדרת כתבות שהתפרסמו בעיתון "TheMarker" עולה כי רמת התחרות באזור המרכז גורמת למתן שירותים רבים ומגוונים יותר בתחום הבריאות ושירותי קופות החולים, כמו גם בתחומים אחרים, דוגמת רשתות השיווק, השוק התחרותי עליו מתחרות קופות החולים באזור המרכז.

במסגרת המחקר נמצא קשר בין רמת ההכנסה הממוצעת לתושב לבין שירותי הבריאות הניתנים במקום המגורים. כך לדוגמא במודיעין, בה ההכנסה הממוצעת עומדת על כ-12,000 ₪ לתושב, התושבים נהנים מזמינות של 34 שעות שבועיות של רופא בעוד שבאום אל פאחם, בה עומדת ההכנסה הממוצעת לתושב על 4,500 ₪ צריכים התושבים להסתפק בכ-26 שעות רופא שבועיות בלבד.

בהתאמה, בערים בהן תוחלת החיים ואיכות החיים גבוה יותר (ובדרך כלל המצב הסוציו אקונומי גבוה יותר) ניתן למצוא שירותי בריאות זמינים יותר לתושבים. מגוון שירותים לחברי קופות החולים בערים בהן רמת התחלואה גבוה יותר ואיכות החיים פחותה שעות הרופאים דוקא מתקצצות. ניתן לראות בהשוואה בין רעננה, בה שיעור התמותה נמוך יחסית ותושביה נהנים מ-42 שעות רופא שבועיות בממוצע, תושבי טייבה, בה אחוז התמותה גבוה יותר, תושביה זכאים רק ל26 שעות רופא בשבוע בממוצע.

ריכוזיות מול תחרותיות

לכאורה, הנתונים המובאים כאן מנוגדים לכל הגיון. שהרי קופות החולים אמורות לתת שירות רפואי איכותי בצורה שווה לכל חבר קופה. אולם נמצא כי העדר התחרותיות בערי הפריפריה לעומת ריבוי התחרות במרכז משפיע רבות על שירותי הקופה. יכולת הבחירה הרבה העומדת בפני תושב אזור המרכז מחייבת את קופות החולים לשמור על סטנדרטים גבוהים אשר יספקו את חבר הקופה וימנעו ממנו לעבור לקופות חולים אחרות. לעומת זאת, בערי הפריפריה קיימת ריכוזיות של קופות החולים ולרוב אין לתושב יכולת בחירה רבה למעבר בין קופות חולים ועל כן טיב ואיכות השירות פוחתת.

ההסבר לפעילות קופות החולים באופן זה הנוגד לכאורה כל היגיון הינו ההיגיון הכלכלי. קופות החולים מפסידות כספים בטיפול בחולים כרוניים. השיטה הקבוע בחוק הישראלי לתשלום לקופה, הקפיטציה, קובעת כי תשלומי הממשלה מגיעים לקופות החולים לפי גיל (וללא קשר למצב בריאותי), ועל כן קופות החולים בוחרות אזורים בהם עדיף להן להיות ובאזורים "הפסדיים" בהם יש ריבוי של עוני ובהתאם תחלואה יש צמצום של פעילותן.

קופות החולים פועלות בדומה לרשתות קמעוניות ורשתות שיווק שונות. גם כאן מתקיים מצב אבסורדי בו באזורי הפריפריה בהן ההכנסה לתושב נמוכה יותר נאלצים התושבים לשלם יותר עבור המוצרים. חוסר התחרות עולה במקרה של קופות החולים במחיר הבריאותי שנאלצים לשלם תושבי הפריפריה אשר זקוקים לשירותים הרפואיים יותר מתושבי המרכז אך נאלצים לקבל את המצב בשל העדר תחרותיות בתחום.

פתרון לבעיה יכול להיות שינוי הנוסחה של העברת הכספים לקופות החולים. אם ינתן משקל רב יותר בתקצוב מבוטחי הקופות אשר לא מוגדרים כחולים כרוניים, חשיבותם בקופות החולים תעלה ורמת השירות בפריפריה ובאזור המרכז תעלה בהתאמה.