קופות החולים יכולות, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, להציע למבוטחיהן שירותים נוספים על אלו שמעניק סל הבריאות. מבוטחי קופות החולים אשר מעוניינים בביטוחים משלימים רוכשים אותם תמורת תשלום, מבלי שהדבר תלוי בגיל או במצב בריאותי.
תכניות הביטוחים המשלימים אינן חובה, וקופות החולים לא יכולות לחייב את המבוטחים לרכוש אותן או להתנות את הזכאות לשירותים הבסיסיים שניתנים על ידן, בכך שיצטרפו אליהן.
השירותים שניתן לקבל במסגרת ביטוחים משלימים
כל תכנית ביטוח מעניקה למבוטחיה שירותים שונים, בכפוף לתנאים הייחודיים של כל אחת.
השירותים הרפואיים יכולים לכלול תרופות מחוץ לסל שירותי הבריאות, רפואה אלטרנטיבית-משלימה, רפואת שיניים, התייעצות עם רופאים מומחים, בדיקות תקופתיות, החזרים כספיים על מכשירי עזר רפואיים, ניתוחים והשתלות בחו"ל, בדיקות ושירותי הריון ועוד.
לתכניות הביטוחים המשלימים יש שלושה סוגים עיקריים:
- ביטוח מוסף- מתן שירותים רפואיים שלא כלולים במסגרת סל הבריאות הממלכתי.
- ביטוח מרחיב- הרחבה של השירותים שניתנים בתוך סל שירותי הבריאות הממלכתי.
- ביטוח תחליפי- מתן אפשרות לתחליף לשירותים הבסיסיים שניתנים בסל.
כל אחת מקופות החולים חברה לחברת ביטוח אחרת שבמסגרתה ניתנים הביטוחים המשלימים. כל קופה מציעה למבוטחיה מסמך שמפרט את כל תנאי תכניות הביטוחים המשלימים שהן מציעות, כמו גם עדכונים לגבי חידושים בתכניות.
מימוש הזכאות בביטוחים משלימים
שתי דרכים שונות למימוש תכניות הביטוחים המשלימים המוצעים:
- המבוטחים מקבלים שירותים רפואיים שונים.
- המבוטחים מקבלים החזר בגין הוצאות רפואיות על בדיקות, על ניתוחים, על אביזרים ועוד.
לכל קופת חולים יש תהליכים אחרים אותם המבוטחים צריכים לעבור כדי להגיש את דרישותיהם למימוש תכניות הביטוחים.
קופות החולים חייבות להיענות לדרישות בפרקי זמן סבירים שלא יעברו את 60 הימים מהמועד בו הוגשו התביעות. כאשר הבקשות לתביעות הן מוצדקות, קופות החולים חייבות לספק ללקוחות את השירותים הרפואיים הנדרשים או לתת להם החזרים כספיים עד 30 ימים מהמועד בו התקבלה ההחלטה על הזכאות של המבוטחים.
ראו גם:
