הגשת תלונה על קופת חולים

קופות החולים במדינת ישראל הם גופים ציבוריים הבאים לתת שירותי בריאות לציבור האזרחים והתושבים של מדינת ישראל. מאחר ומדובר בגוף ציבורי הוא עומד תחת עינה הבוחנת של הממשלה, ראשי כל חבר בקופת חולים להגיש תלונה על שירותי הקופה או ליקויים ותקלות.

זכאות זו באה מתוקף חוק הביטוח בריאות הממלכתי משנת 1994, אשר קבע כי כל קופת חולים חייבת לקבוע בתקנון שלה את הדרכים בהם ניתן להגיש תלונה על קופת החולים. לשם כך, כל קופת חולים מינתה נציב תלונות על מנת שיוכל לטפל בתלונות של המבוטחים בקופה.

למי ניתן להפנות את התלונה על קופת החולים?

נציב קבילות משרד הבריאות

נציב הקבילות הוא אדם אשר קיבל מינוי מטעמו של משרד הבריאות לשם בדיקת תלונות על קופות החולים. לנציב הקבילות של משרד הבריאות יש סמכויות ממבקר המדינה, ועל כן, הוא ראשי לדרוש מקופות החולים כל מסמך או מידע לצורך בירור התלונה. על הנציב חלה האחריות להביא בפני קופת החולים את התלונה ולבקש מהם הסבר והזדמנות להשיב על התלונה. הנציב מדווח למנכ"ל משרד הבריאות על כל תלונה שהוגשה. כתוצאה מגילויי של ליקויים במהלך בדיקת תלונה, ראשי הנציב ליזום תיקונים לחוק הבריאות.

כתובת מייל לפנייה בנושאים הקשורים לחוק הבריאות kvilot@moh.health.gov.il

כתובת מייל לפנייה בנושאים שאינם קשורים לחוק הבריאות pniot@moh.health.gov.il

נציב קבילות הציבור של קופות החולים

מתוקפו של חוק הבריאות הממלכתי לכל קופה יש נציב קבילות ציבור אשר מקבל אליו כל תלונה של חבר בקופה. כל מבוטח יכול להגיש תלונה על הקופה בה הוא חבר. לכל קופת חולים יש נציב קבילות ציבור משלה, האחראי על קבלת כל התלונות מחברי הקופה. על הנציב חלה החובה לבדוק כל תלונה ותלונה ולספק תשובה ומענה למתלונן.

בית משפט

לפי החוק כל אדם רשאי לפנות לבית המשפט לצורך הגשת תלונה על קופת החולים בה הוא חבר, ואילו לקופה אין שום אפשרות למנוע זאת או להגביל את זכותו של המבוטח מלפנות לבית המשפט. כדאי לדעת כי חובתה של המדינה להעניק סיוע משפטי לאדם המעוניין לתבוע את קופת החולים בה הוא חבר בבית הדין לעבודה.

על מה ניתן לפנות לנציב התלונות?

ניתן לפנות לנציב התלונות בכל מקרה בו המבוטח מרגיש כי הפלו אותו מקבלת טיפול, מנעו ממנו קבלת טיפול, התייחסו אליו בצורה בלתי הולמת, פגמים או בעיות שהתגלו למבוטח וגם על מגוון שירותים ותרופות שאינם נכללים בסל הבריאות הממלכתי.

איך פונים לנציב התלונות?

במשרד של כל קופת חולים ימסרו לכם את אפשרויות הגישה לנציב התלונות של הקופה, כמו כן, באתרי האינטרנט של קופות החולים מופיעים כל פרטי ההתקשרות אל נציב התלונות.

לצורך הגשת התלונה יש לנסח מכתב אשר בו מפורטים כל פרטי המקרה, פרטים מזהים לגבי הצוות הרפואי שטיפל במבוטח. במידה ויש מסמכים רלוונטיים, יש לצרף אותם.

עם הגעת התלונה אל נציב הקבילות של קופת החולים, חלה עליהם החובה לבדוק את מקרה התלונה, לטפל בה, ולהשיב למתלונן.

ישנם ארגונים שונים, כמו, חברים לרפואה, קרן דולב לצדק רפואי ושקל עמותות וארגוני סיוע לחולים – אשר ייסעו לאלו המעוניינים בהגשת תלונה לקופת החולים.

במידה והתגובה של קופת החולים מתעכבת, או שהוגשה תשובה שאינה מספקת את המבוטח, הוא ראשי לפנות לנציב קבילות הציבור של משרד הבריאות.

למידע נוסף בנושא: רשלנות רפואית בקופות חולים